推荐患者表格

感谢您转介莱利儿童健康。我们期待着与您的合作。请完成以下信息以加快您的推荐。



请下载并完成睡眠实验室订单表格。传真形式和临床记录317.968.1305或上传作为提交的一部分。请注意，提交睡眠实验室订单表格时，需要引用提供商的签名。

请传真临床记录317.968.1305或上传作为提交的一部分。

请传真临床记录317.948.5473或上传作为提交的一部分。

请传真临床记录317.968.1028或上传作为提交的一部分。


您选择了这是紧急推荐。请让推荐提供者联系iMacs与儿科传染病提供者交谈。1.800.622.4989。


如果需要在接下来的72小时内看到患者，请直接联系Riley部门。

要求约会（检查所有适用）

患者信息

患者需要口译员吗？*

病历

IU Health提供了一个文件上传选项，以方便且安全地上传转诊期间的医疗记录。

如果您无法在此处上传文件，则可以在此表单上在确认页面上显示的号码中传真它们。接受的文件类型：.pdf，.tif

*文件上传可能无法在某些移动设备上使用。

保险信息

病人有保险吗？*

转诊医师

注册以接收赖利儿童健康的电子邮件2022世界杯欧洲预赛积分榜，包括但不限于管理儿童健康问题的有用技巧；有关新部门，计划和研究的更新；以及提供者活动的邀请。

法律通知信息：
机密性通知：此表格上包含的信息可能是机密的，并具有法律特权。它仅用于使用命名的个体或实体。如果您不是预期的接收者，则应通知您对此表格内容的披露，复制，分发或采取任何措施（除了将其直接交付给了预期的接收者）被严格禁止。如果您已错误地收到此表格，请立即通知发件人，并及其内容销毁此表格，并从系统中删除（如果适用）。

关于我们的过程

收到转诊和临床记录后，我们的推荐协调员将与患者或家长/监护人联系以安排约会。设置约会后，我们将通过约会信息与推荐办公室联系。如果我们在三次尝试后无法与患者或父母/监护人联系，我们将通知转诊办公室，并向患者告知转诊已关闭。预约后，我们还将确认已向推荐办公室提供了临床笔记。

请联系317.963.4601有任何疑问。如果您的推荐需要其他信息，IU健康医生推荐服务团队的某人将与您联系。